Mrtvice u mladých? Proč COVID-19 není jen nemocí seniorů

TLDR: Zdá se, že malému množství (relativně) mladých lidí s COVID-19 může nový koronavirus skutečně způsobovat neurologické problémy. Nejvážněji pak cévní mozkovou příhodu. Shrneme si tuhle, tuhle, tuto, tadytu, tuhle a ještě několik dalších prací.

Už je to tu zas…

„A-jé, další článek o tom, že nás koronavirus vyhubí?“ pomyslí si leckterý čtenář. Inu, těžko nadělám něco s tím, že je pandemie. Hned na úvod před popisem nových zjištění o novém koronaviru proto z cesty odklidím nejzásadnější tezi: ne, COVID-19 nás nevyhubí. Ne, ani všechny neinfikuje. Ne, ani neurologické problémy se neobjeví u všech infikovaných. Ale ne, není asi překvapivé, že je stále studován a medicína i společnost s ním budou zápasit ještě nějaký čas, kritika nekritika…

Tak tedy hurá na novinku! Aktuální sumáž navazuje na pár týdnů staré články, které varovaly před neurologickými problémy způsobenými nynější epidemií. Nyní už lze prakticky jistě říct, že jejich původcem nebude jen stres, ale i virus samotný a reakce, které vyvolává v těle.

Ono to, že koronaviry způsobují neurologické potíže, není vlastně nic nového. Nynější pandemie COVID-19 je vlastně „až“ třetím případem nedávné historie, kdy koronaviry opustily živočišnou říši a rozhodly se znepříjemňovat lidem život. Oněmi předchozími případy jsou pandemie těžkým akutním respiračním syndromem SARS z roku 2003 a blízkovýchodním respiračním syndromem MERS na jaře 2013.

V obou případech byly zaznamenány symptomy typické pro napadení nervového systému typu polyneuropatie včetně Guillain-Barrého syndromu, encefalitidy, alterovaného stavu vědomí, paralýzy a další. Proto nepřekvapí, že i poslední edice koronaviru SARS-Cov-2 může napadat nervovou soustavu (viz zjištění Xiang et al a Xu et al) a způsobovat nakaženým neurologické problémy. A to nejen často zmiňovanou ztrátu čichu a chuti k jídlu, ale také bolest hlavy, zhoršené vědomí či dokonce epilepsii (Guo et al, 2020; Mao et al, 2020; Giacomelli et al, 2020; Hopkins & Kumar, 2020).

Nyní se na covidové scéně a cerebrovaskulárních jednotkách nemocnic ovšem začíná objevovat nový nešvar (respektive je tu s námi asi už od začátku, ale až teď se o něm začíná více mluvit)! A totiž mrtvice aneb infarkt mozkové tkáně pro ucpání mozkových tepen krevní sraženinou, které našemu řídícímu orgánu dodávají životodárný kyslík.

Zdroj: Simpsonovi/FOX

Nový vir, staré obavy

Největší zájem o tuto diagnostickou entitu ve spojení s koronavirem zřejmě vzbudila nedávná zpráva amerických lékařů z Mount Sinai Hospital v New Yorku do New England Journal of Medicine, kde popisují šokující sérii pěti COVID-19 pozitivních pacientů hospitalizovaných během dvou týdnů s krevní sraženinou v mozkových cévách.

Šokující tím, že všichni pacienti byli jinak bez dalších přidružených nemocí a zejména příliš mladí na to (33-49 let), aby se jim mozkové cévy ucpaly. Během inkriminovaných dvou týdnů hospitalizovali asi sedmkrát více lidí, než by bylo pro takovouto věkovou skupinu obvyklé)!

Co se týče incidence, podle jedné retrospektivní studie z ohniska nákazy v čínském Wu-chanu se komplikace typu mozkového infarktu vyskytly u 5 % pacientů s COVID-19. Nejmladšímu pacientovi s mrtvicí přitom bylo 55 let. A opět, náš nový virální souputník není první svého druhu, u něhož je hlášené zvýšené riziko mrtvice.

Souvislost mrtvice a koronaviru byla reportována v Singapuru již v roce 2004 při pandemii SARS. Lékaři v Nizozemsku potom zaznamenali trombembolické komplikace u 31 % procent léčených s kovidem na jednotce intenzivní péče, což je hodně! (Klok et al, 2020) Další poleno do koagulačního ohně – dokládající, o jak závažný problém běží –  přikládá Tang a kolektiv, kteří zaregistrovali krevní hypersrážlivost u 71,4 % zemřelých na COVID-19, zatímco mezi přeživšími trpělo na koagulopatii pouhopouhých 0,6 %.

A vůbec, dle mnohých autorů přítomnost viru (a především respiračního viru) ohrožující nemocné mj. následky zvýšené krevní srážlivostí není nic nového pod sluneční koronou. Proč? Pojďme se tomuto podívat na zoubek…

eRouška, aplikace, Stroj: COVID19CZ
Kéž by se tak mladí mohli aspoň trochu chránit nějakou aplikací snižuící šíření infekce… Zdroj: COVID19CZ

Zaběhnutý proces

Dvě století zpátky v hemodynamickém pravěku popsal německý fyziolog Rudolph Wirchow tři klíčové principy vedoucí k vytvoření krevní sraženiny: narušení endotelové výstelky cév, stáza aka zpomalený krevní průtok a hyperkoagubilita (tj. zvýšená tendence srážecích krevních faktorů a destiček srážet se). Jak bylo v médiích a vědecké literatuře již nesčetněkrát zmíněno, obchodní značkou koronaviru je jeho afinita (láska) k receptorům angiotenzin konvertujícího enzymu typu dva (ACE-2), zodpovídajícím za regulaci krevního tlaku.

Tyto receptory se vyskytují na endotelu cév – v plicích, ale nejen v nich. Jakmile se tedy virus dostane do krevního oběhu, může skrz tyto receptory vstupovat do endotelu a dále do těla a způsobovat tak zánět cév, srdečního svalu, mozku (už zmíněnou encefalitidu), ledvin a dalších orgánů. A právě při napadení cévní stěny (vaskulitidě) do ní začnou migrovat zánětové buňky (makrofágy, leukocyty, žírné buňky) a do cirkulace se uvolňují faktory zánětu (C reaktivní protein, fibrinogen, interleukin 6 a mnohé další), čímž se aktivuje koagulační kaskáda. A samozřejmě nemůžeme zapomínat i na vedlejší roli samotné postele, tedy faktu, že pacienti leží a jejich krev neproudí tak dobře, jak by měla (stáza).

No dobře, to by vysvětlovalo ty sraženiny v mozku… Ale počkat, nezapomněli jsme na něco? Nebylo přece šokující, že kladivo mrtvice neúměrně více udeřilo na mladé? (Padesátka není žádný věk!) Bylo a nezapomněli! Tento šokující jev by se dal vysvětlit (jak vidíte z opatrnosti mého jazyka, jedná se o hypotézu – nic není jisté) tím, že imunitní systém mladých jedinců je zdravější, silnější, ale taky náchylnější k tomu reagovat přehnaně.

V těle mladého dospělého (včetně těch ve zlatém středním věku) se tedy po napadení patogenem zpravidla uvolňuje více zmíněných zánětlivých a koagulančích látek a v extrémním případě dochází až k takřečené cytokinové bouři. Tedy stavu, kdy imunita člověku spíš škodí, než aby mu pomáhala.

vThe Brave Fighter of Sun Fighbird/Studio Sunrise
Zdroj: The Brave Fighter of Sun Fighbird/Studio Sunrise

Co s tím?

Trochu kontraintuitivně k právě řečenému se potom k údivu vědecké komunity ukazuje být průběh nákazy u těch nejmladších z nejmladších, kteří se zdají být chráněni před jakýmkoliv vážným korona moribundem. Teorií pachtících se po důvodu je více. Nejslibněji vypadá ta opírající se o vysoké hladiny volného ACE-2 v krvi dětí a adolescentů, které jako pufr vyvážou volné virové částice a zabrání jim tak v prostupu do tělních orgánů dříve, než by nějak více aktivovaly imunitní systém. Ale popojedem.

Vysvětlili jsme si tedy pravděpodobné příčiny stojící za zvýšeným rizikem krevních sraženin u korona pozitivních. Nyní co s tím? Dle posledních zpráv lékaři začínají podávat nemocným s kovidem protisrážlivé léky typu nízkomolekulárního heparinu jako prevenci krevních sraženin. Nebo když je opravdu zle a vše naznačuje, že pacient například nemůže řádně dýchat pro již vytvořená koagula v plicích, sáhnou specialisté po krabičce poslední záchrany, velmi potentním rozpouštědle krevních sraženin – tkáňovém aktivátoru plazminogenu (tPA), aby cévy opět zprůchodnili.

O tom, do jaké míry je tato léčba účinná u pacientů s kovid-19, zatím není definitivně rozhodnuto. Tvrdá neprůstřelná data chybí, a tak se lékaři musí spoléhat více na sporadické zkušenosti vlastní a svých kolegů, případně guidelinů založených na prozatímním klinickém konsensu.

Jak vidíte, jsou v této oblasti výzkum a návody pro nejlepší možnou léčbu teprve na počátku. Nyní je to závod vědy s časem a samotným virem, který mutuje a hraje s námi hru „chyť mě, když to dokážeš“. A tak nezbývá, než uzavřít nedotknutelnou mantrou téměř všech vědeckých textů: je potřeba dalšího (a rychlého) výzkumu!

[Albert Štěrba, LL]

K neurologickým problémům také starší video tuna.

Vědátor vzniká v dílně spolku studentů a popularizátorů vědy UP Crowd za podpory MUDRstart, který tvoří přípravné testy pro studenty vysokých škol. Krom různých autorů projekt jako šéfredaktor vede Ladislav Loukota – jeho kontaktní mail je vedatororg@seznam.cz

Diskuze